Человек в горах
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Современное состояние системы здравоохранения в Кыргызстане
Ухудшение социально-экономического положения населения республики, а также резкое снижение уровня финансирования из государственного бюджета способствовали снижению доступности медицинской помощи для граждан. Доля ВВП, направляемая на здравоохранение сократилось с 3,7 % в 1990 году до 2,1 % в 1999 году. План финансирования на 2000 год ещё меньше: 1,8 % ВВП.
Качество медицинской помощи снизилось и не отвечает потребностям населения. Снижению качества медицинской помощи способствует также недостаточное обеспечение лекарственными средствами, устаревшее оборудование, недостаток средств на его ремонт, обслуживание и др.
Существующая система финансирования здравоохранения, основанная на физических нормах, без учета потребностей и приоритетов общества, не обеспечивает в полной мере справедливое распределение государственных средств по областям республики.
Основная часть населения страны проживает в горных условиях. Население, связанное с отгонным животноводством, а также с разработкой и эксплуатацией месторождений, проживает постоянно или временно в условиях высокогорья. Кроме того, определенная часть населения, в силу своей профессии, связана с пребыванием в высокогорье: альпинисты, геологи, военнослужащие, водители транспортных машин, спелеологи, егеря, строители транспортных дорог и т. д. Природно-климатические особенности и составляющие их факторы оказывают непосредственное воздействие на проживающее здесь население.
Сложные социально-экономические условия, возникшие в республике после провозглашения независимости и распада СССР, снизили уровень жизни населения, что. способствует появлению и росту болезней "бедности" (туберкулез, рахит, гиповитаминозы, анемии, стафилококковые и стрептококковые гнойные инфекции, педикулез, чесотка и др.). Показатель общей смертности составляет в среднем 95,5 на 1000 населения. Показатель младенческой смертности составляет 42,4 на 1000 родившихся, а смертность до 1 года жизни - 7,1 на 1000 детей этого возраста.
Недостаток йода, фтора в воде способствует возникновению йододефицитных состояний с нарушением функции щитовидной железы в виде гипо- и гипертиреоза, а также фтордефицитных состояний, характеризующихся разрушением зубов (кариес). Избыток солей кальция и карбонатов в воде способствует возникновению нарушений солевого обмена и появлению желчекаменной и почечнокаменной болезней, артрозов и др.
У животноводов, табаководов, крестьян, выращивающих хлопок, рис, овощные культуры, преобладают инфекционные и паразитарные заболевания, прочно связанные с данными отраслями.
Проблема 1. В республике высокая заболеваемость эхинококкозом и альвеококкозом с тенденцией к росту этих нозологических форм.
Проблема 2. Стойко растет заболеваемость бруцеллезом, распространенность которого связана с разведением крупного и мелкого рогатого скота, а также потреблением мясомолочных продуктов без должной термической обработки. Показатели заболеваемости бруцеллезом выросли со 197 случаев в 1980 г. до 883 в 1995 году.
Проблема 3. В республике отмечается высокая онкологическая заболеваемость. Она составляет, в среднем, 95 случаев на 100 000 населения. Первое место в структуре онкологических заболеваний занимает патология желудочно-кишечного тракта (41,0%). Известно, что среди возможных источников возникновения этой патологии находится облигатный канцероген - кампилобактер. Его распространенность также связана с животноводством, разведением птицы и потреблением мясомолочных продуктов, обсемененных канцерогеном.
Проблема 4. Рост болезней "бедности" (туберкулез, рахит, гиповитаминозы, анемии, стафилококковые и стрептококковые гнойные инфекции, педикулез, чесотка и др.).
Проблема 5. Рост заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (210 000 случаев ежегодно).
Проблема 6. Рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями . Например, заболеваемость вирусным гепатитом А варьирует в пределах от 7 000 до 11 0000 случаев в год. Одним из факторов распространения кишечных инфекций является отсутствие централизованного водоснабжения, употребление воды из открытых водоисточников (арыки, колодцы, каналы, реки и т.д.). Количество сельских населенных пунктов, не имеющих централизованного водоснабжения, составляет 639, а население, проживающее в них, достигает 740 000.
Проблема 7. Снижение качества рождаемости и рост врожденных патологий развития.
Проблема 8. Нет стратегии планирования численности семьи. Известно, что многодетные семьи с трудом справляются с экономическими трудностями и среди них чаще возникают болезни "бедности" и другие инфекционные патологии.
Другие проблемы, стоящие перед здравоохранением республики:
а. Не определены гарантированные пакеты медицинских услуг
б. Неясна политика по платным услугам.
в. Не решены на законодательном уровне вопросы о передаче адресных
налогов в систему здравоохранения.
г. Качество медицинской помощи и условия предоставления медицинских
услуг снизились.
д. Распространенность йоддефицитных заболеваний среди жителей горных
территорий республики
е. Распространенность генов локусов DQA 1, DQB 1, DRB 1
ж. Не определена степень иммунологических нарушений у лиц с эндемическим
зобом и их связь с высокогорными факторами.
з. Система интегрированной медико-санитарной помощи не разработана.
и. Не создана система финансирования здравоохранения, обеспечивающая равный доступ всех слоев населения к медицинской помощи.
Пути решения проблем:
Реформирование системы здравоохранения,
Модернизация клинической и экономической системы предоставления медицинских услуг,
Создание системы финансирования здравоохранения, обеспечивающей равный доступ всем слоя населения,
Определить пакет государственных гарантий для обеспечения бесплатной медицинской помощи,
Разработать систему аккумулирования финансовых средств на областном уровне,
Разработать индикаторы качества медицинской помощи, отражающие степень удовлетворенности пациентов,
Обеспечить всеобщую иммунизацию населения,
Укрепить эпидемиологический надзор для предупреждения передачи, выявления случаев и лечения заболеваний,
Разработать стратегию ликвидации и борьбы с болезнями (межсекторальная организация служб здравоохранения),
Разработка и внедрение семейного принципа профилактической и лечебной помощи,
Разработка обучающих программ для медработников по первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний,
Профилактика йоддефицитных заболеваний в горных регионах Кыргызстана и подготовка практических рекомендаций,
Оказание своевременной первичной медико-санитарной помощи,
Совершенствование стационарной помощи,
Обеспечение доступности медицинской помощи (Создание программ ее государственных гарантий),
Налаживание и проведение ранней лабораторной диагностики вирусных и паразитарных инфекций,
Выяснение истинной распространенности герпесвирусных инфекций и краснухи и др.,
Установить новые штаммы возбудителей герпесвирусных инфекций и краснухи,
Осуществить вакцинопрофилактику, населения, Борьба с врожденной патологией детей,
Улучшить здоровье лиц фертильного возраста,
Усилить санитарно-просветительную работу среди молодежи.
Ожидаемые результаты
Будет повышена эффективность первичного звена медицинской службы.
Будет повышено качество и экономическая эффективность предоставляемой медицинской помощи.
Будет обеспечена доступность населения к безопасным, эффективным и качественным лекарственным средствам.
Ожидается улучшение общего состояния здоровья населения.
Будет создана система финансирования здравоохранения, обеспечивающая доступность медицинских услуг.
Медицинские проблемы на горнодобывающих предприятиях республики
В Кыргызской Республике зарегистрировано увеличение числа функционирующих объектов промышленного и сельскохозяйственного назначения. Так, если в 1996 г. их количество составляло 4394 (В.М.Глиненко, 1997), то к началу 1999 г. - 4601 объекта (С.Т.Абдикаримов, 2000). Во вредных и опасных условиях труда, по данным 1999 г., трудились 24,3 тыс. человек, в том числе женщин - 6,9 тыс. В условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям работали 21,9 тыс. человек, в условиях тяжелого физического труда - 2,4 тыс. человек. Более 30% составляли женщины. Из-за недостаточности материальных ресурсов для улучшения условий труда на предприятиях создаются предпосылки для возникновения профессиональных заболеваний и отравлений.
Среди нозологических форм преобладают вибрационная болезнь-35%, хронический пылевой бронхит - 20%, острый бруцеллез -10%. Группа заболеваний пылевой этиологии, инфекционных заболеваний профессиональной этиологии (туберкулез легких, вирусный гепатит, острый бруцеллез) выросла в 1,7 раза, вибрационная болезнь и кохлеарный неврит в 7 раз против 1998 г.
Проблема 1. Высокий уровень профессиональных заболеваний в горнодобывающей промышленности.
Наиболее высокие уровни профессиональных заболеваний регистрировались на предприятиях горнодобывающей промышленности - 65%. Основными причинами профзаболеваний явились: несовершенство оборудования, механизмов, конструктивные недостатки машин - 35%, нарушение правил техники безопасности - 35%, несовершенство рабочих мест - 15%, недостаток средств индивидуальной защиты. Показатели заболеваемости в производстве сурьмы и ртути составляли в среднем 91,2-127,5 случаев на 1000 работающих. Первое место в структуре причин смерти работающих, контактирующих с соединениями ртути, занимали злокачественные новообразования (рак органов дыхания у мужчин, рак молочной железы и половых органов у женщин; рак желудка и тонкого кишечника у мужчин и женщин). Было установлено, что риск смерти рабочих сурьмяного производства от инфаркта миокарда (мужчины) и от цереброваскулярных болезней (женщины) выше, чем у равнинного населения.
Пути решения проблемы:
Улучшение условий труда и состояния здоровья рабочих, Своевременная профилактика и лечение профессиональных заболеваний.
Проблема 2.Отсутствие радиационного мониторинга за состоянием хвостохранилищ и отвалов горнорудных комбинатов. Медико-биологические пути решения проблемы
• оценка экологической ситуации в сурьмяной, ртутной и редкоземельной
биогеохимических провинциях,
• оценка производственной среды, (аэробиологические, медико-демографические, социально-гигиенические и клинико-иммунологические аспекты),
• разработка качественных и быстрых методов регистрации защитно-
приспособительных реакций организма при воздействии ионизирующего
излучения,
• оценка детоксикационных свойств энтеросорбентов.
Физиология труда в условиях высокогорья.
В последние годы физиологами труда выяснены механизмы адаптации к условиям высокогорья, физиолого-гигиенические аспекты производственной деятельности на различных горных высотах, клинико-функциональные и лечебно-профилактические вопросы производственной деятельности в условиях высокогорья (М.М. Миррахимов, С.Б.Данияров, Слоним А.Д., Б.Т.Турусбеков, А.Ю. Тилис, Д.А. Алымкулов, А.А. Айдаралиев и др.)
Это позволило:
• прогнозировать последствия адаптации и перемещения человека в горах,
• разработать и внедрить профилактические мероприятия по организации производства в горных условиях,
• провести гигиеническую классификацию шахт и рудников Кыргызстана,
• дать функциональную и эргономическую характеристику производственного труда на различных высотах,
• установить, что периодические подъемы в высокогорье по схеме 15x15 дней; 12x12 час - являются физиологически необоснованными и по гигиеническим критериям неоправданными.
• показать, что вахтовый метод организации горного производства в условиях высокогорья является фактором, повышающим класс вредности и опасности производственно-климатической среды, тяжести и напряженности труда горняков, разработать физиологию питания, рабочих высокогорных предприятий,
• внедрить методические рекомендации по организации отбора и медицинскому обеспечению труда рабочих в высокогорных условиях,
• обосновать методы и средства оптимизации производственной деятельности, питания и быта овцеводов в условиях отгонных пастбищ.
Но несмотря на успехи горной физиологии труда, многие физиологические аспекты жизнедеятельности горнорабочих и чабанов остаются пока не решенными.
Проблема 1. Не определены биохимические (молекулярные, мембранные) маркеры для отбора лиц, пригодных для работы в условиях высокогорья.
Проблема 2. Продолжает оставаться актуальной задача сохранения и повышения работоспособности человека в экстремальных условиях горной среды.
Проблема 3. Прогнозирование специфической горной патологии у горнорабочих.
Проблема 4. Совершенствование и оптимизация вахтового труда и сезонной жизнедеятельности животноводов.
Проблема 5. Санитарно-гигиеническая оптимизация труда горнорабочих. Проблема 6. Рациональное питание горнорабочих и животноводов. Ожидаемые результаты от решения этих проблем:
Решение этих проблем позволит снизить профессиональную заболеваемость.
• Будут внедрены методы определения опасных загрязнителей на производственных объектах и в окружающей среде.
• Будут решены проблемы, связанные с обоснованием рационального питания горнорабочих и животноводов.
• Будут обоснованы режимы труда, позволяющие сохранить здоровье и трудоспособность горнорабочих.
Медико- биологические задачи, связанные с контролем качества питьевой воды в горных районах республики.
В последние годы в Кыргызстане загрязнение природной воды токсическими, радиоактивными и канцерогенными веществами сказывается на здоровье населения. Относительно хорошо изучены эндемические заболевания, связанные с недостатком йода и фтора. В районах с жесткими водами иногда наблюдается нарушение пуринового и кальциевого обмена, повышенное выделение кальция с мочой, уменьшение суточного диуреза с формированием уролитиазиса.
Не изучена роль в развитии различных болезней таких элементов, как медь, серебро, бериллий, кремний и др., содержащихся в воде некоторых горных рек.
Проблема 1.Не изучено загрязнение снежного зеркала гор техногенными веществами (радиоактивная пыль, промышленные выбросы и т.д.) и его влияние на качество питьевой воды.
Проблема 2.Не выяснена структура заболеваемости населения Кыргызстана при употреблении некачественной питьевой воды.
Проблема З.Не вскрыты закономерности воздействия некачественной питьевой воды на развитие высокогорных дизадаптационных заболеваний (отек мозга, легких, гипертензия малого круга кровообращения и др.).
Пути решения проблем:
• Изучить динамику физико-химических, бактериологических и биологических
показателей в природных горных источниках питьевой воды.
• Изучить роль микроэлементов (селен, стронций, бор, молибден, йод, кобальт, и др.) на общую, эндемическую и инфекционную заболеваемость.
• Изучить влияние питьевой воды горных рек на состояние облигатной микрофлоры желудочно кишечного тракта и развитие патологии внутренних органов.
• Изучить влияние питьевой воды горных рек и источников на развитие высокогорных дизадаптационных заболеваний.
• Разработать основы мониторинга загрязнения горных рек.
• Разработать и опубликовать медико-географическую карту природных и техногенных источников загрязнения
• Разработать маркеры экологического загрязнения у человека и животных.
Ожидаемые результаты решения проблем:
• Будет установлена динамика физико-химических, бактериологических и биологических характеристик природной питьевой воды в различных горных регионах.
• Будет составлена медико-географическая карта с очагами основных заболеваний населения Кыргызской Республики в зависимости от экологического состояния территории.
• Будет установлена роль качества природных питьевых вод в развитии
заболеваемости населения, что позволит подготовить соответствующие
рекомендации для здравоохранения
Социально-демографические, экологические и медико-физиологические аспекты устойчивого развития горных регионов.
Так как социально-экономическое освоение горных регионов будет продолжаться и возрастать, ожидается еще более существенное изменение экологической среды и ресурсов. Это предопределяет необходимость разработки методологии и путей обеспечения устойчивого баланса между стратегией защиты экологической среды и социально-экономическими программами развития горных регионов.
Биоклиматическое зонирование Кыргызстана, основанное на учете многолетних среднегодовых значений метеопараметров, показывает, что большая часть территории, где сконцентрировано население республики, приходится на зону относительного и компенсируемого дискомфорта (36%) и вдвое меньшая - на комфортные зоны (18%). Зона некомпенсируемого дискомфорта (нежилое высокогорье) занимает 46% территории [Шаназаров А.С. ссоавт., 1996].
Природные факторы существенно влияют на труд и здоровье человека. Суровый климат, осложняя трудовой процесс, является причиной возникновения некоторых заболеваний и обострения других.
Региональные различия в условиях труда и жизни вызывают необходимость проведения мер государственного, в том числе правого воздействия, направленных на компенсацию или уменьшение влияния этих различий.
Правовые нормы, регулирующие условия труда в неблагоприятных природных условиях, имеют целью: компенсировать разницу в затратах труда и стоимости жизни; ограничить, а где возможно, устранить негативное воздействие природно-климатических факторов; стимулировать привлечение кадров и их закрепление.
В районах с тяжелыми природно-климатическими условиями, где стоимость рабочей силы высока, этому служит трудосберегающая политика с одновременной разработкой системы социальных гарантий и компенсаций. В систему социально-экономических компенсаций входят и коэффициенты доплат к заработной плате.
Применение указанных коэффициентов, во-первых, создает преимущества в оплате труда работников высокогорных объектов, в определенной степени компенсирующих снижение работоспособности, во-вторых, повышает привлекательность труда в суровых природно-климатических условиях и способствует закреплению высококвалифицированных кадров.
Например, в Швейцарии одним из направлений политики государства является закрепление населения в горах. Основным инструментом осуществления этой демографической политики правительства являются налоги (снижение или отмена налогов, символическая уплата налогов и т.д.), а также субсидирование развития инфраструктуры и создание нормальных условий жизни в горных районах. А в большинстве стран Западной Европы в разницу стоимости жизни отдельных регионов по категориям трудящихся включают и климатические корреляции.
Для таких районов Правительством Кыргызской республики установлены льготы по уплате земельного налога, льготные тарифы за услуги по подаче воды, за электроэнергию и др. Разрабатывается законодательно-нормативная база по социальным гарантиям для лиц, проживающих и работающих в неблагоприятных условиях высокогорья.
С целью совершенствования практики применения коэффициентов к заработной плате за неблагоприятные условия труда в горах Институтом физиологии и ЭПВ, по заданию Правительства КР, разработана карта биоклиматического районирования горных территорий Республики, где дана характеристика комфортности и дискомфортности природной среды, выделены основные природно-климатические факторы, определяющие компенсационные выплаты. Предложен новый подход к решению проблем регулирования заработной платы, основанный на применении коэффициентов доплат за вышеназванные неблагоприятные условия труда в горных регионах и районных коэффициентов, компенсирующих разницу в стоимости жизни в отдельных районах Республики, что позволяет учитывать интересы не только специалистов, привлекаемых для работы в горах, но и интересы коренного населения.
Но для горных отраслей промышленности и народного хозяйства коэффициенты доплат к заработной плате носят неупорядоченный характер, не имеют научного обоснования и единого подхода к их расчетам.
В частности, Постановлениями правительства (N 733 от 29.09.94 и N 203 от 30.05.95) были предусмотрены следующие коэффициенты доплат для горнорудных предприятий Госконцерна «Кыргызалтын»: работникам Талды-Булакского месторождения - 20% ;Макмальского ЗДК - на фабрике - 30% ,на карьере - 60%; работникам Кумтор Оперейтинг Компани и Кичи-Сандык - 60%; работающим в районах Булакашинского и Анджольского рудных полей - 45%; на россыпях Чаткальской и Сусамырской долин - 80%; и 90% -работникам Сары-Джазского оловянного рудника и месторождения «Джеруй».
Утвержденные коэффициенты доплат были определены эмпирическим путем и в целом не соответствуют реальным условиям труда. Исходя из вышеизложенного, можно сформулировать следующие проблемы.
Проблема 1. Необходима разработка системы социальных гарантий и компенсаций для различных отраслей промышленности и народного хозяйства в горных регионах. Современное производство все более и более определяется именно операторским трудом, делая эту проблему все более актуальной. Труд операторов в условиях высокогорья требует особого подхода, поскольку операторская деятельность обеспечивается особенностями составляющих ее компонентов. Как показали исследования Института физиологии и ЭПВ, проведенные в реальных сложных условиях деятельности, степень значимости энергетических, сенсорных, информационных, эффекторных и активационных компонентов деятельности для лиц с высоким и низким оперативно-функциональным уровнем существенно различается. При этом доля лиц с высоким оперативно-функциональным уровнем составляет лишь 25% от общего числа лиц, привлекаемых для операторской деятельности в экстремальных биоклиматических условиях.
Проблема 2. Разработка приемов и методов профессионального отбора для работы на предприятиях в горных местностях.
Исследования, проведенные Институтом физиологии и ЭПВ в регионах с захоронением химических, токсических и радиоактивных отходов (п. Ак-Тюз, пгт. Орловка), позволили установить у лиц, длительно проживающих в этих районах, изменение иммунобиологической резистентности организма, на фоне которой может формироваться аллергия, повышаться восприимчивость к инфекциям, могут возникать онкологические и аутоиммунные заболевания. При этом, в пгт. Ак-Тюз значительно выше заболеваемость детей рахитом, анемиями, хроническим пиелонефритом, намного чаще регистрируются хронические воспалительные очаги инфекции. В 2-3 раза повышена рождаемость детей с врожденными пороками развития, значительно выше аллергическая заболеваемость.
При обследовании населения отдельных районов Таласской области, занятого в производстве табака, у 91% из числа обследованных женщин обнаружены те или иные нарушения в состоянии здоровья, большинство которых носят хронический характер
Проблема 3. В экологически неблагополучных зонах растет заболеваемость человека, нарушается наследственность, снижается продолжительность жизни, уменьшается жизненная и социальная активность людей. Значительно ухудшилась и ситуация с так называемыми скрытыми функциональными соматовегетативными нарушениями у лиц, которые формально считаются здоровыми.
Выявление особенностей изменения нейрофизиологических механизмов является необходимым условием для понимания физиологических основ деятельности мозга и организма в целом, а также для разработки способов сохранения здоровья человека с помощью методов биокоррекции в условиях высокогорья на донозологическом этапе.
Применение адаптивного биоуправления в условиях высокогорья является наиболее предпочтительным и перспективным, так как данный немедикаментозный метод обладает низкой себестоимостью, высокой обучаемостью (больные после нескольких курсов адаптивного биоуправления могут обходиться без аппаратурного сопровождения). В нем заложен принцип непосредственного участия самого человека в восстановлении нарушенных функций и управляющих систем организма.
Проблема 4. Непрекращающийся рост неврологических и психосоматических расстройств, выраженность которых на сегодняшний день очень высока среди коренного населения.
Пути решения проблем:
• формирование возрастных границ работоспособности и оценка характера биологического и профессионального старения;
• дифференцированное отчисление части Национального валового дохода непосредственно в горные регионы, где в силу различий в биоклиматической суровости метеорежима существуют неравные условия для развития сельского хозяйства и других сфер жизнедеятельности;
• включение в Национальную стратегию устойчивого развития горных территорий программы территориальной дифференциации горных регионов по биоклиматическим и социально-экономическим условиям;
• социальная и психологическая оценка состояния и формирование оптимальной инфраструктуры популяций и малых коллективов с учетом специфики их деятельности;
• разработка и поиск способов и средств, повышающих устойчивость функционирования физиологических и психических функций и сохраняющих работоспособность человека;
• введение специального питания - источника регуляторных и защитных факторов;
• разработка рационов питания, способствующего скорейшему формированию процессов адаптации;
• коррекция существующих лечебно-профилактических рационов с учетом особенностей действия вредных производственных агентов в условиях пониженного атмосферного давления и гипоксической среды;
• формирование банка данных о состоянии здоровья людей, местной и республиканской сети здравоохранения;
• персональный мониторинг лиц, страдающих тяжелыми формами сердечно
сосудистой патологии;
• Медико-физиологическое и социально-психологическое обеспечение военно-профессиональной работоспособности, направленное на сохранение боеспособности войск в экстремальных условиях высокогорья;
• совершенствование системы пенсионного обеспечения лиц, проживающих и работающих в горах, с учетом возрастного снижения работоспособности в суровых биоклиматических условиях.
Материалы подготовили:
Касымов ОТ., д.мн ,проф.-директор НПО «Профилактическая медицина».
Шаназаров А.С., д.мн.-директор Института физиологии и экспериментальной патологии высокогорья HAH KP-
Акылбеков И.К., д.м.н., проф.- ректор Кыргызской Государственной Медицинской Академии.
Мамытов М. М., д.м.н. проф.- проректор по науке Кыргызской Государственной Медицинской Академии.
Тухватшин P.P., д.м.н., проф.-директор ЦНИЛ Кыргызской Государственной Медицинской Академии.
